|
Общие сведения об организации/учебном
заведении |
|
|
|
|
Полное наименование организации/
учебного заведения * |
|
|
Адрес (полный) * |
|
|
ФИО руководителя
* |
|
|
Банковские реквизиты для оформления
документов |
|
|
|
ИНН * |
|
|
|
КПП * |
|
|
Наименование банка
* |
|
|
Р/сч. * |
|
|
|
|
Сведения об участнике |
|
|
|
|
ФИО * |
|
|
Должность * |
|
|
Звание |
|
|
Ученая степень |
|
|
Телефон (0812 111111)
* |
|
|
E-mail |
|
|
Предполагаемая секция для участия
* |
|
|
Предполагаемая форма участия в
конференции |
выступление на
пленарном заседании |
|
выступление на
проблемном семинаре |
|
в качестве участника |
|
Требуемое оборудование |
|
|
Дата прибытия (24.09) |
|
|
Дата убытия (26.09) |
|
|
Дополнения по прибытию/отбытию |
|
|
|
|
|
|
|
|
Нуждаетесь ли в гостинице
* |
нет |
|
|
одноместный |
|
|
одно
место в двухместном номере |
|
|
|
Дополнительные
сведения |
